（様式第１号）

                                                 　　    　  令和　　年    月     日

 海津市社会福祉協議会長 宛

                                       　　　　 区・自治会　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区長・自治会長名　　　　　　　　　　㊞

福祉推進委員名　　　　　　　　　　㊞

令和　　年度　近隣助け合いネットワーク事業助成金交付申請書兼請求書

標記の助成金について下記のとおり交付されるよう、関係書類を添えて申請及び請求します。

記
　　　
１．申請金額　　　　　　　　　　　　円　

２．添付資料  
事業計画書・収支予算書

　　３．振込先
金融機関名
支店名など	銀行
農協	支店	
預金種別	普　通　　　・　　当　座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義		

※大変お手数をお掛けしますが、振込み違いがないよう振込先を確認させていただくため振込み先の通帳をご持参もしくは通帳の１ページ目（見開いたページ）のコピーを添付いただきますようお願い致します。

■決定通知書・実施報告書等の送付先について　※いずれかに〇をお願いします。

　区長　　・　　自治会長　　・　　福祉推進委員　　　備考：（　　　　　　　　　　）

令和　　年度　近隣助け合いネットワーク事業　事業計画書

区・自治会名（　　　　　　　　　）

事業名	開催日	開催場所	事業の内容	

				

				

				

令和　　年度　近隣助け合いネットワーク事業　収支予算書

                                    　　　　区・自治会名（　　　　　　　　　）

                                                                  単位：円

収　入	支　出	
項　目	金　額	項　目	金　額	
海津市社協助成金				
区・自治会活動費				

				

				
合　計		合　計